問診表（初診時）　　受診日　　　　年　　月　　日

　この用紙は、適切な医療のための大切な情報です。なるべく詳しく記入していただきますようにお願いします。

〒　　−　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　職　業　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　−　　　　　
生年月日　明大昭平　　年　　月　　日　　　　歳（　　ヶ月）
同居の方で当院を受診したことのある方が　　　いる　いない　　　おられる場合は、お名前　　　　　　　　　
身長　　　　cm　　体重　　　　kg　（20歳ころの体重　　　　kg）

本日はどうされましたか？　簡単にお書きください。
　例）最近肩がこったり、眠れないことが多くてこまる。
　　　最近、血圧が高いといわれているが、どうしたらよいか。
　　　糖尿病でインスリン注射をしているが、引っ越してきたのでみてほしい。　　・・・など






これまでの病気や大きなけがについて教えてください。
　　例）18才　もうちょう（手術）、40才ころから高血圧






これまでに指摘されたことのある病気に○をつけてください。
　ぜんそく　　アトピー　アレルギー性鼻炎　花粉症　　食物のアレルギー　　　その他のアレルギー
　肝臓病　　　腎臓病　　心臓病　　肺病　　肺結核　　糖尿病　　　高血圧　　高脂血症（コレステロール・中性脂肪）
　緑内障（白内障とはちがいます）　　　　　前立腺肥大（男性）　　　


常用している薬があれば教えてください
　例）○○医院で、血圧を下げるくすりをもらっている（わかれば、名前・使用量なども）
　　　　　　　出来る限り、薬の名前を書いた紙や、薬の現物を全てお持ちください






今までに内服薬（のみ薬）や注射で、じんましんがでたり、急激にしんどくなったり（アレルギー反応）したことがありますか？　　　　ある　　ない

　　　　　　　　あるとお答えの方は具体的に教えてください
　　　　　　　　　　例）かぜの飲み薬で、全身にじんましんができた。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　CT検査の時の注射で血圧が下がった。




女性にうかがいます
　　最終月経は　　　月　　日に始まった　　または　　　　歳で終わった
　　現在、妊娠の可能性が　　ある　　ない　　ないと思うが自信はない



全員のかたにお聞きしています（単なるアンケートですので答えなくても結構です）
　もし自分が癌（がん）であった場合　　１．本当のことを言ってほしい　２．知りたくない